“十五天強制出院的規定很不好?！?/p>

社交媒體上，一位網友分享了一段身邊的經歷。朋友的父親因腦出血被送往南方某市一家三甲醫院救治，住院滿15天后，老人病情并未恢復，但被醫院要求“強制出院”，甚至回家后陷入半昏迷狀態。

而后，醫院要求老人在家待滿15天后，可以再次辦理住院。如此出入院反復了8次，老人最終離世。

近一年來，社交媒體上出現了不少關于“15天強制出院”的討論。如果搜索“15天強制出院”或“只能住院15天”等關鍵詞，可以看到不少患者網友的類似遭遇。而大多數患者網友在詢問醫院原因時，得到的回復往往是“醫保不允許”；但如果需要繼續住院也不可以，“先出院、再住院就可以”。

近期，國家醫保局在召開例行新聞發布會，正面回應輿情。相關負責人表示，國家醫保部門從未出臺過“單次住院不超過15天”、“到達一定標準必須要轉院”等限制性規定，并且歡迎群眾向當地醫保部門舉報。

但近兩周，面對國家醫保局的表態，醫療界展開了一場爭論。

一家縣級醫院相關負責人說出了其中的玄機，“醫保部門確實沒有明文規定15天必須出院，但醫保規定了單個患者的報銷總額。”

另有醫務人員告訴《健聞咨詢》，除了醫保政策的間接性影響，公立醫院也有“縮短平均住院日”的重要考核指標。

“‘住院15天強制出院’的現象背后，究竟是醫保部門、衛健部門、醫院誰的責任？”業界爭論，久久不休。

被勒緊的“住院時長”

“我覺得是個別現象?！蓖鯉浾f，大部分醫院不會有“住15天醫院被要求出院”的強硬要求。但他繼而直言，“不過從管理的角度，大部分醫院確實不希望病人多住，這是肯定的?！?/p>

王帥曾是某直轄市的一位三甲醫院副院長，在王帥看來，在“病人要住院多少天”這件事上，醫院和患者之間有個解不開的難題。

在王帥的視角里，在臨床上遇到的很多患者，經常是“太想住院”。

雖然已經病愈，一些患者不放心，還是希望在醫院多住幾日，“好好養病”；也有不乏托關系、找熟人，只為推遲幾天出院的病人；患慢性病的老年人，也會因為想要得到更周密的照護而不愿意出院。不同科室經常被“壓床”的病人搞得頭疼。

但在病房內，時間就是成本。

王帥說，上級部門的考核項目里，讓醫院不得不面對床位周轉率的考核與DRG成本的挑戰。而“壓床”的病人，會給科室運營帶來實打實的影響。比如在面對DRG的考核下，住院時間越短，對醫院是越有利，“無論住院幾天，DRG/DIP下的付費，醫保結算金額是一模一樣的。”

無論DRG/DIP是否是主因，醫保政策對于廣大普通患者來說，繁復難懂。百思不解的問題，只能在網絡交流中，對醫療機構和醫生就診行為加以猜測，試圖找到蛛絲馬跡。

“住院15天”不是一個新話題，醫保系統也并非第一次否認。

過去幾年間，多地醫保部門在回復群眾留言時，都曾明確表示沒有出臺任何醫保政策，對參保患者住院時間及單次醫保結算額度進行限定。

2016年，南京市社保中心就曾專門發函回復，南京市基本醫療保險從未對參保人員每年住院次數和住院時間有所限制。“醫保定點醫療機構不得推諉和拒絕符合住院標準的參保人員住院治療、未達出院標準的提前出院或自費住院?！碑敃r，南京市社保中心相關人員表示，是否出院，應根據患者的具體病情是否達到出院標準和醫院能否提供相應的醫療服務來決定。

2021年9月29日，四川省醫保局也表示，醫保部門從來沒有對患者住院天數有規定，醫保待遇報銷與患者住院天數沒有關系。2021年10月，有網友在人民網“領導留言板”反映醫保住院每半個月要出院再入院問題。宜昌市衛生健康委、市醫療保障局回復：醫保經辦機構在醫療機構服務協議中已明確，醫療機構不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。

但全國范圍內，此種現象在很多醫療機構仍然屢見不鮮，“不能住院超過15天”成了某種公開的“潛規則”。這些潛規則雖然不是白紙黑字的規定，但對于醫院如何使用醫?；鸬囊螅诟淖冡t院的行為。

行業分析師劉曼告訴《健聞咨詢》，醫保部門雖沒有明文規定“不能住院超過15天”，但各種制度指標考核和行為管理，會驅使醫院去這么做。“因為上有政策下有對策，你這樣考核我，那是明擺著你要讓我這樣做。”

醫院焦慮，患者亦然。

“到第5、6天時，很多患者就會琢磨自己是不是該出院了。”醫患關系由此產生了細微的裂痕。

推行DRG/DIP改革的初衷，是為了更高效地使用有限的醫保資金。但校正醫院的醫療行為非常困難，作為專業性極強的領域，醫院曾是一方以醫生為絕對權威的獨立天地，“外人”想要置喙臨床行為非常困難。過去，醫保部門一度因不合理的醫療資源浪費深受其害。

但正如戴維·羅思曼在《病床邊的陌生人》中所闡釋的，隨著現代醫療體系的發展，包括醫保部門在內的各方力量已經在醫療決策方面起到越來越大的作用。

醫改的巨輪滾滾向前，總額預付制開始施行，國家醫保局成立；醫院里，醫保辦的地位水漲船高，從醫務科中獨立出來，后來又將物價科并入，將職能進一步地伸到財務、病案、信息等多個科室，成為醫院行政科室中獨一檔的一級部門。

曾經“無拘無束”的臨床科室被醫保政策收緊了韁繩，“住院時長”是被勒緊的對象。

被激化的矛盾

一些地方醫保部門過于簡單粗暴的執行，也激化了矛盾。

實際上，醫保政策的大方向是，按照大數據計算，某一個單病種的病組平均費用為6000元，但是允許在合理范圍內上下浮動。但醫管專家仲崇海告訴《健聞咨詢》，醫保政策初衷如此，各地執行卻可能出現問題。

“有些縣級或地級市的醫保局，在執行時嫌麻煩，就會一刀切?！北热纾绻^6000元的平均線，就要醫院自行承擔。

最終，政策傳導到醫院，患者就醫體驗下降，鍋又被醫院甩回醫保。

中華醫學會醫院管理學分會會員徐毓才坦言，雖然醫保并無相關規定，但醫生在和病人溝通時若不這樣講，有時動員病人也很難。“如果超出限額，就要扣工資，醫務人員肯定盡力做病人的工作。”

另一位行業分析師周茂輝對各地的政策進行觀察時，還發現了地域間差異的另一個隱藏細節——不同地區的標準不盡相同，有的地方雖然不會將“15天”作為門檻，但15天再入院時，支付標準減半。醫保部門利用15日內再入院率這一指標防止醫院分解住院，將本該一次看好的病分解成兩次。

雖然不是“15天強制出院”，但“15日”的指標以另一種形式出現了。

“醫保與醫院每月結算時，有時只結算總額的90%~95%，剩下5%~10%的金額要進行考核，在年終統一結算。”劉曼告訴《健聞咨詢》，“15日再入院率”會成為一些地區的年終考核指標之一，影響醫院年底能拿到的醫保資金多少。如果“15日再入院率”超標嚴重，比如超出地區平均標準的10% 或20%，就會按比例給醫院減分，最后剩余5%~10%的醫保資金，醫院只能拿到打折的金額。

仲崇海發現，醫保在醫院里的影響力也來自于精細化管理?！搬t保部門的數據很清楚，哪幾個病例超過了限額一清二楚。病歷是明確的，病歷對應著具體的科室和醫生是明確的，按病歷罰款易如反掌?！碑攭毫鹘o每一位醫生，醫生的行為也會因此而改變。

不管是“15天再入院”，還是“15天必須出院”，在不同的地區呈現不同，但結果一致——不可避免地和醫院的“錢”緊密綁定著。

誰在推動降低“平均住院日”？

國家醫保局利用新聞發布會高調喊話醫院，稱不存在“住院不能超過15天”這條規定的行為，一舉沖上熱搜，引來全網討論。

臺前是醫保和醫院的爭論，而在臺后，衛健部門這也在影響著醫院控制平均住院天數。

“平均住院日”是一項最早能追溯至1955年的醫院管理指標，用來評價醫院醫療效益和效率，其長短與醫療水平等因素相關，并會顯著影響醫院的營收。作為一項評估醫院發展，甚至衛生事業發展的重要指標，我國公立醫院平均住院日的數據呈現著持續下降趨勢。

2017年我國公立醫院出院者的平均住院日是9.4日；而到了2022年，這個數字降低到了8.7日。

但當橫向對比國際社會后發現，中國醫院的平均住院日仍存在著較大下降空間。

2016年，天津醫科大學公共衛生學院王耀剛等發表研究，比較了2003年~2012年中國、美國、澳大利亞、英國、智利 5 國床位資源配置以及平均住院日情況。結果顯示，2003年~2012年各國醫院平均住院日均呈下降狀態。我國平均住院日從 11.0 天縮短至10.0天，雖有降低，但仍遠高于其他4個國家。

數據下降的另一面，是相關政策要求的逐年增高?！捌骄≡喝铡背霈F在了多份重要國家級衛生政策文件里——包括《公立醫院高質量發展評價指標（試行）》、也被納入公立醫院績效考核（“國考”）的指標之一。

這意味著，地方公立醫院、地方衛健委乃至地方政府，都會將“平均住院日”作為一個重要的醫院管理指標進行要求。

比如2023年11 月 7 日，在江西省發布的《江西省人民政府辦公廳關于進一步完善醫療衛生服務體系的實施意見》中就明確提到，到2025年全省公立醫院病床使用率保持在90%以上、平均住院日控制在8天以內。

學界和業界的共識是，“平均住院日”只是一個適度性指標，并非越低越好，也非最短就是最優。但部分醫院在執行時，動作容易變形。比如，推諉甚至拒收病情程度復雜的患者，或以上級主管部門規定為由要求患者盡快出院等……

而這個被當作理由的上級主管部門，常常就是醫保部門。

這意味著，在控制平均住院日這件事上，雖然衛健部門和醫保部門的出發點可能略有差別，但卻有著幾乎相同的目標。

多名醫務人員認為，現在對于“平均住院日”存在著過度追求的傾向，這可能是衛健部門、醫保部門和醫院經營需求合力作用的結果。

不過，《健聞咨詢》也注意到，不同醫院對“平均住院日”考核的感受并不一致。

一家西南地區的三甲醫院醫務人員直言，對于他所在的醫院來說，“平均住院日”考核已經沒有什么影響力了，醫?？己艘讶徽剂私^對的控制權。

住院天數可以無限縮短？

在一家知名三甲醫院骨科工作的王蒙見證了平均住院日逐漸縮水的過程。經過過去幾年的努力，其科室患者的平均住院時長已經壓縮在7天左右，低于全國三級醫院8.2日的平均數。

但今年醫院定下的平均住院日的任務，王蒙覺得“絕對完成不了了”。

指標會下發到醫院里的每一個人。在醫院每周的例行業務會上，各科室住院時長會被一一公布，制成榜單。“應該不會因此扣錢，但科主任會覺得沒面子?！?/p>

王蒙很清楚，醫院希望的是病人逐年增加，手術量逐年升高，平均住院率逐年縮短，床位周轉率提高，這樣是最理想的情況。因此，縮短平均住院日自然是環節里的一步。

如今的公立醫院，已經是一臺高速運轉的醫療機器。不僅如此，無論是醫保部門還是衛健委，為了追求極致的醫療效率，要求平均住院日一降再降。

但客觀存在的“極限”無法改變?！叭说男玛惔x它就這么快，傷口想養好可能就要花14天。”王蒙無奈地說，“除非病人進化到三天傷口就長好了，平均住院日才能再進一步減少”。

當這種絕對完成不了的情況出現，又面對考核壓力的時候，動作變形極易出現。極端情況就如我們今天所遇那樣——不從提升醫療服務質量和效率角度去壓縮平均住院日，而是要求患者只能15天出院。

在壓縮平均住院日方面，醫保給臨床醫生的壓力，更多體現在支付標準上。

一家位于四線城市的三甲醫院外科醫生楊瑞春，在醫院執行DRG后采用了新的對策。他聽說，有些醫院和科室會把病人本來住院后做的術前檢查提前到門診進行，這樣一來可以縮短幾天住院天數。楊瑞春所在的科室采用了另一種辦法，讓“DRG費用快要超支的病人稍微早一點出院”。

醫保部門帶來了“錢”的壓力，衛健委帶來了“政”的壓力，而醫院自己還有“經營”壓力。

對餐館來說，翻臺率越高，賺得越多。對于醫院的床位來說，也是一樣。壓縮平均住院日，提高床位周轉率，自然能提高每一個床位的產值。

王帥直言，“過去是國家規定平均住院日，醫院是被動方；現在是醫保的壓力下，醫院和醫生主動縮短住院時長。如果每個醫療組的平均住院日太長，醫院自己就沒有效益了。”

王蒙所在的醫院實行主診醫師負責制，醫保盈虧也會和治療組的收入掛鉤。一般來說，骨科病組的支付標準較高，而且通常不太會涉及到危急重癥，超支的情況并不多見。當然，也會遇到并發癥多的高花費病人，但總體來看盈余的月份較多。

“例如，有病人在我們治療期間出現一個新發的腦梗，可能需要康復治療，需要住進ICU又回來，這種費用就已經超過了支付標準，我們就盡量號召患者去康復、去二級醫院，有這個過程他就不走DRG了；而另外一些患者確實病情嚴重出不了院的，住院超過兩個月也就不走DRG了?！?/p>

在現實中，每個醫院都必然有需要長期住院的患者，疾病也不會完全根據病組來發生，總會有一些特殊情況出現。

盡管DRG/DIP支付有相對完善的“高倍率”病例申訴渠道，可以允許一部分費用超支明顯的復雜、重癥病人“按項目付費”進行費用結算。但實際操作中，“也不可能個個都申訴”。只要重癥病人收治達到一定比例，“還是會帶來比較大的虧損”。

DRG/DIP改革如火如荼推進，保持政策剛性的同時，或許也需考慮柔性的一面。

行業分析師周茂輝感嘆，個性化的政策是為了留出空間。“圍師必闕，一旦沒有出口的時候，醫院不可能有好的結果，肯定會想更多的歪門邪道去處理?！睂τ谔厥獠》N更多加以考量，或許能漸漸修補政策與現實矛盾的裂痕。

對于放化療這些普遍要求頻繁入院的患者，浙江省將其剔除了“15日住院”的考核范圍；胎位不穩需要反復入院的保胎患者，也被隔離在外。

中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明關注到江蘇徐州，當地探索了康復治療的支付方式，已經形成一套經驗。實行總額預算基礎上的實行多元支付方式混合，可以避免臨床的很多痛點。

“如果能把80%需要住院15天以上的患者提取出來，銜接到康復治療特有的支付方式里，那15天出院的抱怨聲也許能小很多?！?/p>

（應受訪者要求，王帥、周茂輝、劉曼、王蒙、楊瑞春均為化名。）