東南網三明10月12日訊（本網見習記者 肖曉敏）2014年10月9日，國家衛計委在北京舉辦的全國“醫改”經驗交流會，請來福建三明等地醫改“探索者”，與來自全國的專家、媒體交流各自的醫改亮點?！氨啤背鰜淼尼t改“破冰”難在哪里？改革的手術該從哪里下刀？尋找醫改“主刀人”，講述他們的嘗試、他們遭遇的非議。

10月11日CCTV財經頻道21:55分播出的《醫改新藥方：“逼”出來的改革》特別節目。從今年下半年開始，一些醫改試點案例，不斷被國家衛計委推到公眾面前，政府層面更加密集的調研，越來越熱烈的討論，都在釋放著新一輪醫改加速推進的信號。事實上，2009年開始的這一輪全國公立醫院改革，已經進行了整整五年，推進之難在業界并不是秘密。醫改當中，那些最堅硬的改革難點究竟該怎么對它們下刀？就在本周，國家衛計委在北京舉辦的全國“醫改”經驗交流會，重點推出福建三明市的醫改經驗。作為當前我國醫改在整體機制上改變最大的一個試點。他們的實踐，能給我們帶來什么樣的啟發和思考？

【故事一】：不一樣的年薪制

這里是福建省三明市人口最多的一個縣，總人口45萬，尤溪縣的縣醫院?？h城里這家最大的綜合醫院卻只有400張病床。四層外三科病房外的走廊，已經被臨時支起的病床占去了一大半。室外是36度的高溫，而病房里由于患者太多,室內溫度更加悶熱。胡永興，是這家縣醫院腦顱外科的醫生，每天上午他都要安排三臺手術。在這種環境下為患者治療，幾乎是這里醫生們的一種工作常態。剛剛下了手術臺的胡永興，并不能立刻去休息。送走了手術患者的家屬，胡永興總算可以坐下來喘口氣。在這家醫院里，像他這樣的醫師總共有190名，夏季是醫院患者最多、最忙的階段，醫院不僅停止了年假、而且雙休日醫生們也要輪流值班。如此高強度、高風險的工作，是什么在支撐著醫生們保持工作狀態，這讓我們非常好奇。而今天，恰好是他們發工資的日子。

胡永興告訴我們，自從2013年尤溪醫院對所有醫生實行年薪制，他現在每月可以拿到8300元的預發工資。而這只是他年薪的50%，其余，等醫生們年終考核通過后發放。

2013年，福建省三明市在公立醫院改革中，引入了一套全新的機制——醫生年薪制。胡永興保留著這些年來的工資單。

胡永興說：2012年因為那時候沒有公立醫院改革，沒有拿年薪制。我一個月獎金、績效算進去，我就拿4800多元，我一年算合起來總共就是6萬元。2013年公立醫院改革以后，我現按照預發每個月是9000多元， 2013年年終我實際拿到14多萬元年薪。

俗話說“三分靠治、七分靠養”，醫生們的收入翻了倍，這讓同在外三科的護士們多少感到有些失落。因為年薪制還沒有推廣到護士層面。

尤溪縣醫院外三科護士陳春蓮坦言：我們都是一個團隊，醫生拿年薪，我們護士也希望拿年薪，雖說現在收入比原來增加50%，比之前也提高了很多，但是護士們，也希望像醫生一樣，拿到自己的年薪。

醫生年薪制后的薪酬資金，完全來源于醫院的醫務性收入，包括診療、手術、護理、床位等收入，不再靠政府撥款發放基本工資。這大大調動了醫生們的工作積極性。不過，工資完全靠績效，會不會又讓醫生回到原來多開藥的怪圈里呢？

胡永興說：年薪制完以后，醫生的收入已經是陽光了，現在醫生開大處方的事情，基本上被遏制了，為什么遏制了？是因為醫院要求醫生們使用基本藥物，基本藥物要占藥品50%以上，而且，醫生每天門診處方量不能夠超過105元。如今醫生們就是想開大處方都沒有機會。

根據三明市醫改方案，醫生最高年薪：主任醫師25萬，副主任醫師20萬，主治醫師15萬，住院醫師10萬。每月預發50%，是為了在年終考核前保障醫生的基本收入。而醫生們要拿滿年薪，必須通過醫院制定的九大類40項績效考核指標，在胡永興他們眼里，這是一紙緊箍咒。

福建省三明市尤溪縣醫院副主任醫師胡永興說：我們現在考核標準里面，出現投訴，或者說有拿紅包、有拿回扣，它就一票否決，就是醫生連年薪都沒有了。這就要求醫生們自己檢點自己，自己家注意了。

【故事2】：巧設院長年薪制

在尤溪縣醫院里，醫生們并不是年薪最高的人。這家醫院的院長年薪制最高可以拿到25萬元，三明市醫改，對院長同樣也實行年薪制。2013年聘任上崗的院長楊孝燈，這一年來很少會待在辦公室里，他一有時間就會到醫院藥房轉轉，醫院的大處方是他監管的重點。楊孝燈在這家醫院當了十幾年的院長。去年年薪制改革，他接到了一紙聘書。和以前最大的不同，是楊孝燈的職責發生了微妙的變化，以前他考慮最多的是醫院怎么盈利，而現在，他是政府聘用的醫院醫療服務監管人。

福建省三明市尤溪縣醫院院長楊孝燈說;醫改前，我院長主要是考慮,醫院總量的經營,我到藥房來，我希望藥品賣得越多越好，這樣醫院的收入就越高。醫改后，就不一樣了,我是考慮醫療收入的含金量,什么是含金量呢? 含金量就是要體現跟我們醫生、護士技術勞動服務有關項目的這些收入,我們要這方面搞高,現在像藥品、耗材醫院都零差價了,藥品只是成本銷售,所以。醫院的藥品銷售盡量要降低。

一直以來從全國來看，由于醫院院長和醫生護士的利益緊緊捆綁在一起，作為管理者，院長是不是真的愿意對過度診療、多開藥的現象加以監管，依舊是改革中的模糊地帶。為了讓院長的監管環節清晰起來，三明市的這次年薪改革就做了專門設計。和醫生們的年薪制不同，院長們的薪酬全部依托于政府財政。醫院還是這家醫院，院長還是這位院長，但院長收入的高低，不再取決于醫院收入，而要依據政府對醫院的六大類40項考核結果確定?？h級醫院院長年薪最高可以達到25萬元，但每月只預發8000元工資，年終百分制的考核結果乘以25萬最高年薪，就是院長的年薪。

這個綠色的這個柱子看出個什么問題呢？楊孝燈說;我們醫院三年來，醫院的病人門診人次、住院人次都在逐年增加，而藥品的銷售卻在逐年減少，這就說明，醫院在降低藥品成本，減少藥品浪費。

年薪制改革后的2013年，尤溪縣醫院的醫療收入結構,由2011年藥品收入比例46%降到 27%，而醫務性收入比例則從46%增加到了61%。

“醫務性收入,就是院長可支配的資金。包括手術、診療、護理等醫務性收入，醫改后是拿來發年薪用，還有給非年薪護理人員發工資、發績效獎金。其中，檢查費用收入是不能發工資，也不能發年薪，只能作為醫院的一些公用經費”。楊孝燈在門診大廳一角的這張對比圖前解釋說。

在外人看來是醫改成效的展示，而對醫院內部來說，這是楊孝燈調控監管工作的結果公示。楊孝燈強調。“三明醫改，切入點就是抓住醫療控費，控制醫療費用它控什么，就是醫院收入的一個結構調整，就是把藥品、耗材支出降下來，把醫務性的收入提高起來。其實，去年我們醫院整體上的收入沒有增加，有的時候醫院收入甚至低下來，但是醫院的效益反而提高了，它為什么低下來，低下的是藥品、耗材低下來，為什么提高，是醫生的手術、診療這些費用提高起來。檢查化驗…… 醫務性收入提高了。這個提高，講實在一點，就是給醫務人員改善條件、改善待遇的，發年薪、發獎金用”。

改革一年來，尤溪縣醫院，普通住院醫師每年的年薪都能在10萬元上下，而尚未實行年薪制的護士們的績效獎金，也比2012年增加了55%。大幅提升的個人收入，成了這里穩住醫護人員隊伍最重要的砝碼。年薪制改革能不能在更大范圍推廣，成效能不能擴大，現在也被當地政府密切關注著。

福建省三明市尤溪縣縣委書記伍斌說：我們縣有兩個醫院，一個縣醫院，一個中醫院，我們都實行院長年薪制，并列入了縣財政預算。我們根據三明市政府對院長考評結果，發給院長年薪22萬元，實現政府對院長年薪兌現。

福建省市衛生局局長包著彬，眼下最關心的，是年薪制能不能打通醫護人員短缺的瓶頸。直到目前，三明全市還有20%的醫護崗位處于空缺。

“往年醫生們在山區留不住，什么問題呢？縣級醫院待遇太低，山區偏僻小地方。當然縣級醫院待遇低這個問題，應該是全國性的問題，所以縣級醫院和縣以下醫療機構留不住人才，招不進人才，同樣也是全國性的難題，在這種情況下，如果三明不是大幅度提高醫生們的收入，我想醫生早晚會也跑光的”包著彬說。

實行年薪制一年來，醫生們的薪酬待遇遠遠高于周邊縣醫院，不僅使尤溪縣醫院穩固了醫生隊伍,而且今年還招聘到了40名臨床醫學本科生，

福建省三明市衛生局局長包著彬說：現在院長們看到我都說，包局長，我壓力更大了，醫改給院長的擔子太重了，原來院長只關心醫院怎么發展，現在院長必須考慮，政府的提供的醫療服務在醫院怎么體現，我剛剛碰到楊院長，他也是這樣說的，醫院院長有壓力，這就達到我們的目的了。

提高醫護人員收入，調動起整個醫療隊伍的責任心和積極性，這是醫改當中最難的環節之一。改革不能光靠吹沖鋒號，務實的機制才是推進的保障。從這個意義上看，三明市讓醫生薪酬回歸它本身的價值，讓院長薪酬和監管考核掛鉤，這是值得借鑒的嘗試。而年薪制，僅僅是三明市整體醫改當中的一環，更深層次的改革目前還在推進。到底是什么讓他們敢于觸碰那些最難改的環節。