寧可改革的進度慢一些，也不能讓患者普遍付出代價，更不應讓原本更需精心診療的復雜病人，反而因部分細節設計不合理而成為犧牲者

“辛辛苦苦做了一個月，結果核算下來科室倒扣錢”“病人主訴只是普通疾病，一查下來發現有多種合并癥，這就尷尬了！”據報道，近來多省市改革按疾病診斷相關分組（DRG）付費后，醫療費用增長得到明顯控制，但新情況接踵而至：部分醫療機構不愿收復雜病人了?！皬碗s病人需要處理的操作步驟非常多，對標DRG后費用明顯超標。而根據現有醫保規定，落到實際往往醫生做了苦活還要倒貼?！睒I內人士吐露心聲。

患者病情不管簡單還是復雜，都應該得到合適的診療。參保者沒病時繳費，患小病時小用，患大病時大用，才能最大限度地發揮醫保共濟保障的作用。并且，病情越復雜和危重，報銷的范圍和金額就越大，這是基本常識，也是參保者感到安心的最大理由。如果醫院拈輕怕重，或明或暗地拒收復雜病人，與醫保制度的初衷相背離，最終受害的是重病患者。

另一方面，對于這種現象，醫院似乎也有苦衷，醫保支付方式改革導致科室虧損，不僅完全有可能，而且有時還會很常見。因為同一分組里的疾病將得到額度相同的醫保付費，但疾病處于同一分組的兩名患者，所需診療或許大相徑庭，科室可從普通患者身上賺取相應利潤，但“復雜病人”檢查多、用藥多，說不定科室真會出現較大的虧損面。為了避免倒貼和盡可能多賺，就會出現科室挑選患者等現象。

此外，醫保支付方式改革也勢在必行，不能因為出現問題而畏縮不前，導致改革半途而廢。過去單純按項目付費，意味著項目做得越多，收費也越多，盡可能讓患者多做檢查和多用藥，成為醫院增收的慣用手段。按疾病診斷相關分組（DRG）付費則不同，這種付費方式具有費用包干性質，當納入分組后，醫保付費已基本固定，患者的檢查和用藥越多，醫院的利潤反而越低。這項改革可以讓一些醫生從過度診療的實施者，轉變成過度診療的反對者，對于治理過度診療有釜底抽薪之效。

可以看出，多方的觀點都可以理解，也值得傾聽，說明醫保支付方式改革的大方面是正確的，但細節設計可以繼續完善。比如當疾病處于同一分組的兩名患者，若需要得到的診療相差過于懸殊，說明分組存在不合理之處，尤其是當患者出現多種合并癥時，類似的不確定變化將使情況變得更加復雜，對此要有科學合理的應變手段。

有虧有賺，是按病種付費的常態，醫院對此應該有所預見，只要整體上可能獲得足夠的利潤即可。醫院不應該在個案上片面地看待盈虧，對單個病人合理的虧損要給予理解，不能存在追求穩賺等想法，甚至以可能虧損為由拒收復雜病人。細節決定成敗，當務之急是深入到分組付費的每個細節，進一步優化改革舉措，并對醫院營收狀況展開細致的跟蹤和分析，從而不斷優化規則。

醫改往往牽一發而動全身，且正面效應與負面效應如影隨形。好醫生用藥必須先考慮藥品的毒副作用，再考慮治療作用。好醫改也要先防范副作用，再考慮正面效果。由此看來，醫保支付方式改革要秉持循序漸進的思路，成熟一項推進一項，尚未成熟之處不妨放慢腳步，寧可改革的進度慢一些，也不能讓患者普遍付出代價，更不應讓原本更需精心診療的復雜病人，反而因部分細節設計不合理而成為犧牲者。